Bijlage 3.5.2 , behorende bij artikel 3.5.15 van de Subsidieregeling energie en innovatie [Geldend t/m 19-08-2014]

Naam van project:

Eventueel acroniem (afkorting beginletters):

Startdatum project¹:

- -

Einddatum project¹:

- -

Totale projectkosten²:

€

Totaal gevraagde subsidie:

€

Landen warmee wordt samengewerkt:

Type project:

□ demonstratie □ pilot

Is/wordt voor dit project, of voor onderdelen ervan, steun door een bestuursorgaan (b.v. ministerie, gemeente, provincie, EU) aangevraagd of gekregen³?

□ ja, te weten:

Steunverstrekker(s)

Regeling(en)

Subsidiebedrag: €

□ nee

Heeft vooraanmelding van het project plaatsgevonden?

□ Ja

□ nee

Door wie wordt het project uitgevoerd⁴?

Aankruisen wat van toepassing is

Naam

Onderneming

Kennisinstelling

overig

Penvoerder/aanvrager:

□

□

□

Deelnemer 1:

□

□

□

Deelnemer 2:

□

□

□

Deelnemer 3:

□

□

□

Deelnemer 4:

□

□

□

Uitbestedingsrelatie 1:

□

□

□

Uitbestedingsrelatie 2:

□

□

□

Naam organisatie:

Afdeling/vakgroep:

Postadres:

Postcode:

Plaats:

Land:

Bezoekadres:

Postcode:

Plaats:

Land:

IBAN-nummer:

BIC (bank-code):

Uw organisatie is:

□ BTW-plichtig

□ BTW-vrijgesteld

Inschrijfnummer KvK:

Rechtsvorm:

Jaar van inschrijving:

Is voor uw organisatie een verzoek tot surseance van betaling, tot faillissement, of tot het van toepassing verklaren van de schuldsaneringsregeling ingediend?

□ ja

Toelichting:

□ nee

Staat voor uw organisatie een bevel tot terugvordering uit als bedoeld in artikel 1, zesde lid van de algemene groepsvrijstellingsverordening?

□ ja

Toelichting:

□ nee

Is uw bedrijf een landbouwonderneming?

□ ja, vul dan ook de volgende vragen in

□ nee

Relatienummer Dienst Regelingen¹

□ niet bekend

Is uw onderneming een glastuinbouwbedrijf?

□ ja

□ nee

Verklaart u dat u als bedrijfshoofd beschikt over voldoende agrarische vakbekwaamheid, wat blijkt uit een getuigschrift van een erkende landbouwkundige opleiding of van een hiermee gelijkwaardig niveau of uit ten minste drie jaar praktijkervaring?

□ ja

□ nee

Titel(s) + voorletter(s):

□ Dhr. □ Mw.

Naam:

Functie:

Telefoon:

Fax:

E-mail adres:

Mobiel:

Naam organisatie:

Postadres:

Postcode:

Plaats:

Titel(s) + voorletter(s):

□ Dhr. □ Mw.

Naam:

Functie:

Telefoon:

Fax:

E-mail adres:

Mobiel:

Titel(s) + voorletter(s):

□ Dhr. □ Mw.

Naam:¹

Functie:

Organisatie:

Datum:

- -

Plaats:

Handtekening²:

□ Gegevens van eventuele deelnemer(s)²

□ Projectplan (een modelprojectplan wordt door SenterNovem via de website verstrekt)

□ Projectbegroting per aanvrager/deelnemer (een modelbegroting wordt door SenterNovem via de website verstrekt)

□ Jaarverslag, jaarrekening en een accountantsrapport over het laatst afgesloten boekjaar per aanvrager/deelnemer. Bedrijven jonger dan één jaar moeten een businessplan en openingsbalans bijvoegen.

□ Duurzaamheidsverklaring

Naam organisatie:

Afdeling/vakgroep:

Postadres:

Postcode:

Plaats:

Land:

Bezoekadres:

Postcode:

Plaats:

Land:

Uw organisatie is:

□ BTW-plichtig

□ BTW-vrijgesteld

Inschrijfnummer KvK:

Rechtsvorm

Jaar van inschrijving:

Is voor uw organisatie een verzoek tot surséance van betaling, tot faillissement, of tot het van toepassing verklaren van de schuldsaneringsregeling ingediend?

□ ja

Toelichting:

□ nee

Staat voor uw organisatie een bevel tot terugvordering uit als bedoeld in artikel 1, zesde lid van de algemene groepsvrijstellingsverordening?

□ ja

Toelichting:

□ nee

Is uw bedrijf een landbouwonderneming?

□ ja, vul dan ook de volgende vragen in

□ nee

Relatienummer Dienst Regelingen:²

□ niet bekend

Is uw onderneming een glastuinbouwbedrijf?

□ ja

□ nee

Verklaart u dat u als bedrijfshoofd beschikt over voldoende agrarische vakbekwaamheid, wat blijkt uit een getuigschrift van een erkende landbouwkundige opleiding of van een hiermee gelijkwaardig niveau of uit ten minste drie jaar praktijkervaring?

□ ja

□ nee

Titel(s):

□ Dhr. □ Mw.

Naam:

Functie:

Telefoon:

Fax:

E-mail adres:

Mobiel: