Bijlage 8 behorende bij artikel 7d van de Algemene uitvoeringsregeling stimulering duurzame energieproductie en klimaattransitie

Verzoek tot oordeel omtrent geschiktheid

Verzoek tot oordeel omtrent de geschiktheid van een productie-installatie voor:

• –

  de opwekking van koolstofdioxide-arme warmte en mededeling van meetgegevens van koolstofdioxide-arme warmte;

• –

  de productie van waterstof en mededeling van meetgegevens van waterstof;

• –

  de afvang en permanente opslag van koolstofdioxide en mededeling van meetgegevens van de afvang en permanente opslag van koolstofdioxide;

• –

  de afvang en het gebruik van koolstofdioxide en mededeling van meetgegevens van de afvang en het gebruik van koolstofdioxide;

• –

  de productie van geavanceerde hernieuwbare brandstof voor transport en mededeling van meetgegevens van geavanceerde hernieuwbare brandstof;

de productie van koolstofdioxide-arme warmte door middel van elektriciteit in een hybride glasoven.

Toelichting

Met dit formulier verklaart u:

• –

  koolstofdioxide-arme warmte op te wekken of waterstof te produceren of koolstofdioxide af te vangen en permanent op te slaan of koolstofdioxide af te vangen en te gebruiken of geavanceerde hernieuwbare brandstof te produceren; en

• –

  verzoekt u het toegelaten meetbedrijf vast te stellen of uw productie-installatie geschikt is voor de opwekking van koolstofdioxide-arme warmte of de productie van waterstof of het afvangen en permanent opslaan van koolstofdioxide of het afvangen en gebruiken van koolstofdioxide of de productie van geavanceerde brandstof voor transport en of uw meetinrichting geschikt is voor de meting van elektriciteit, koolstofdioxide-arme warmte, waterstof, koolstofdioxide of geavanceerde hernieuwbare brandstof; en

• –

  verzoekt u het toegelaten meetbedrijf de meetgegevens met betrekking tot de door u geproduceerde koolstofdioxide-arme warmte of waterstof of geavanceerde hernieuwbare brandstof of de afvang en permanente opslag van koolstofdioxide of de afvang en het gebruik van koolstofdioxide of de gebruikte elektriciteit voor de productie van koolstofdioxide-arme warmte door middel van elektriciteit in een hybride glasoven als zodanig mede te delen aan de Minister voor Klimaat en Energie.

Dit formulier dient te allen tijde volledig, juist en ondertekend door zowel producent als meetbedrijf en – voor zover van toepassing – voorzien van de noodzakelijke bijlage(n) te worden ingediend.

Indien zich meerdere productie-installaties achter één aansluiting bevinden, dient u tevens een systeemgrens van de productie-installaties te bepalen. Deze systeemgrens kan meerdere productie-eenheden omvatten.

1 Gegevens producent

• a.

  Tenaamstelling installatie:..........

• b.

  Contactpersoon:..........

• c.

  Adres:..........

• d.

  Postcode:..........

• e.

  Plaats:..........

• f.

  Telefoonnummer:..........

• g.

  E-mailadres contactpersoon:..........

• h.

  BSN-nummer.......... of KvK-nummer:..........

Factuurgegevens:

• i.

  Naam contactpersoon:..........

• j.

  E-mailadres:..........

• k.

  Referentienummer factuur:..........

2 Correspondentieadres:

• a.

  Bedrijfsnaam:..........

• b.

  Contactpersoon:..........

• c.

  Adres:..........

• d.

  Postcode:..........

• e.

  Plaats:..........

• f.

  Telefoonnummer:..........

• g.

  E-mailadres contactpersoon:..........

3 Gegevens productie-installatie

• a.

  Adres installatie:..........

• b.

  Postcode:..........

• c.

  Plaats:..........

• d.

  ean-code van productie-installatie:..........

• e.

  Projectnummer SDEK-beschikking: SDEK..........

4 Typegegevens productie-installatie

Kruis aan om wat voor soort installatie het gaat bij deze aanvraag. Er is slechts één antwoord mogelijk.

• a.

  De aanvraag betreft een productie-installatie voor opwekking van koolstofdioxide-arme warmte door middel van:

  • ○.

    geothermie (systeemgrens incl. warmtepomp)

  • ○.

    daglichtkas (incl. warmtepomp)

  • ○.

    thermische energie uit oppervlaktewater (systeemgrens incl. warmtepomp)

  • ○.

    thermische energie uit afval- of drinkwater (systeemgrens incl. warmtepomp)

  • ○.

    elektrische boiler

  • ○.

    warmtepompen

  • ○.

    restwarmte

  • ○.

    fotovoltaïsch-thermische panelen (inclusief warmtepomp)

  • ○.

    hybride glasoven

• b.

  De aanvraag betreft een productie-installatie voor:

  • ○.

    de productie van waterstof

  • ○.

    de afvang en permanente opslag van koolstofdioxide

  • ○.

    de afvang en het gebruik van koolstofdioxide

  • ○.

    de productie van geavanceerde hernieuwbare brandstof

• c.

  Datum waarop de installatie in gebruik is/wordt genomen:..........

• d.

  Ingangsdatum van uw inschrijving:..........

• e.

  Vermogen of capaciteit van de installatie:..........

5 Algemene verklaring

U verklaart door het invullen en ondertekenen van dit formulier:

• a.

  Dat de in dit formulier bedoelde installatie voorzien is van (een) meter(s) die voldoe(t)(n) aan de meetvoorwaarden in de Algemene uitvoeringsregeling stimulering duurzame energieproductie en klimaattransitie, dat door het toegelaten meetbedrijf, in het geval van de productie van koolstofdioxide-arme warmte, de nuttige warmte eenduidig kan worden gemeten, dan wel uit een combinatie van metingen eenduidig kan worden berekend;

• b.

  Dat u te allen tijde zult meewerken aan door het meetbedrijf uit te voeren controles van de in dit formulier bedoelde installatie en de bijbehorende meter(s), voor zover deze controles betrekking hebben op dit verzoek om een oordeel omtrent de geschiktheid van een productie-installatie voor de opwekking van koolstofdioxide-arme warmte, de productie van waterstof, het afvangen en permanent opslaan van koolstofdioxide, het afvangen en gebruik van koolstofdioxide en de productie van geavanceerde hernieuwbare brandstof en mededeling van meetgegevens omtrent koolstofdioxide-arme warmte, waterstof, koolstofdioxide, geavanceerde hernieuwbare brandstof of de gebruikte elektriciteit;

• c.

  Dat u, in het geval dat één van de zaken zoals door u aangegeven bij de vragen 2, 3, 4 of 5 verandert, hiervan vooraf melding maakt door dit formulier opnieuw in te vullen en te doen toekomen aan het meetbedrijf;

• d.

  Dat u deze verklaring naar waarheid heeft ingevuld.

6 Ondertekening aanvrager (producent)

Plaats:..........

Datum:..........

Handtekening aanvrager:..........

Let op! Maak een kopie van deze ingevulde verklaring voor eigen gebruik.

Ruimte voor opmerkingen producent:

7 Ondertekening meetbedrijf

Plaats:..........

Datum:..........

Naam meetbedrijf:..........

Handtekening meetbedrijf:..........

Ruimte voor opmerkingen meetbedrijf: