Opvattingen en misvattingen over corona, volksgezondheid en de stad

Het heeft weinig zin deze korte inleiding te gebruiken om deze exercitie hier nog eens dunnetjes over te doen. Het is allicht interessanter om hier een paar feiten te debiteren en daarmee bij te dragen aan het uit de wereld helpen van soms hardnekkige misverstanden. Allereerst het thema. Het hoofdstuk diept dit verder uit, maar het is toch nuttig om duidelijk te maken dat we het niet hebben over persoonlijke ervaringen met ziekte. Die zijn altijd emotioneel, raken de basis van het bestaan, genereren spanning en vaak angst. Ze veranderen de burger in patiënt die door zijn sociale omgeving ook als patiënt wordt behandeld, en in de medische wereld als specifieke casus wordt ingedeeld binnen het grote raamwerk van algemene ziektebeelden en de protocollen die zijn ontwikkeld om die onder controle te krijgen. Deze hele wereld van ervaringen en soms existentiële gevoelens interesseert ons hier niet in het minst. Wat ons interesseert is de volksgezondheid.

Volksgezondheid is een collectief fenomeen dat draait om statistiek, en niets anders. Volksgezondheid maakt onderscheid in bevolkingsgroepen – geslacht, leeftijd, opleiding, sociaaleconomische status, woonomgeving, leefstijl en tal van andere categorieën – en verbindt die met gezondheidsdata. Dat resulteert in grote hoeveelheden meest kwantitatieve gegevens die zich lenen voor statistische bewerkingen – maar die zijn uiteraard alleen zinvol als de data adequaat zijn.

Hoe verhoudt de volksgezondheid zich tot de omgeving, tot de openbare ruimte? En als er inderdaad een verband bestaat, wat is dan het effect geweest van de recente corona-pandemie? Om dat te begrijpen is het allereerst noodzakelijk enkele misverstanden uit te weg te ruimen.

1. Gezondheid is een medische conditie. Dat is geenszins het geval. Gezondheid, ziekte en dood maken deel uit van het menselijk bestaan, en dat was al zo ver voor de geneeskunde tot ontwikkeling kwam. Die is vanaf het allereerste begin vooral gericht geweest op het bestrijden van ziektes. Nauw verwant met de misvatting dat gezondheid een medische conditie zou zijn is de aanname dat de afwezigheid van ziektes het belangrijkste criterium van gezondheid is. Daarmee zou alsnog een verband met de geneeskunde worden gelegd. Zelfs de Wereldgezondheidsorganisatie hanteert sinds jaar een dag een niet-medisch definitie, die erop neerkomt dat wie alles kan doen wat hij of zij van plan is, zonder fysieke of mentale beperkingen, gezond is. Volgens deze definitie zijn veel meer mensen gezond dan ze zouden zijn als ze langs de medische meetlat worden gelegd: dankzij het alsmaar uitdijende arsenaal van medische diagnostiek zou dan blijken dat met vrijwel iedereen wel iets mis is, zelfs al zijn de symptomen misschien nog niet zichtbaar.

2. Dat de volksgezondheid spectaculaire sprongen vooruit heeft gemaakt is hoofdzakelijk toe te schrijven aan de medische wereld. Ook dat is niet het geval. Het staat buiten kijf dat de vooruitgang in de medische wereld sinds het midden van de negentiende eeuw een zegen voor de mensheid is geweest. Negentiende-eeuwse romans worden bevolkt door personages die om de haverklap ziek zijn; tot in de jaren dertig namen mensen die overduidelijk aan allerlei ziektes leden – tbc, bijvoorbeeld – in het straatbeeld een opvallend prominente plek in. Lange tijd golden allerlei aandoeningen, die in hoge mate door de afwisseling van seizoenen werden bepaald, als volkomen normaal. De geneeskunde heeft er in belangrijke mate aan bijgedragen hierin verandering te brengen. Veel besmettelijke ziektes zijn door de ontwikkeling van vaccins de wereld uit geholpen, voor andere kwamen adequate medicijnen beschikbaar. Toch wordt het aandeel van de geneeskunde in de volksgezondheid niet veel hoger aangeslagen dan ten hoogste 30%. De overige 70% is te danken aan de stedelijke hygiëne (riolering, schoon drinkwater), het nagenoeg verdwijnen van krotwoningen, toegenomen vrije tijd (waaronder sport en recreatie in het groen), beter voedsel (onder andere dankzij de koelkast), en het bevorderen van gezondere leefstijlen (meer wandelen, toegang tot gezond voedsel, tegengaan van sociaal isolement). Een groot deel van deze aspecten valt samen met, of houdt direct verband met de gebouwde omgeving, en niet met de medische wetenschap. (Maar let wel: bij het meten van de effecten op de volksgezondheid is de inbreng vanuit de medische wereld essentieel.)

3. Het bevorderen van de volksgezondheid vergt investeringen in het gezondheidssysteem: het stelsel van op zorg en genezing gerichte stelsel van huisartsen, klinieken, ziekenhuizen, psychiatrische inrichtingen. Dat is zeker het geval, maar nog veel belangrijker zijn investeringen in niet-medische domeinen: gezonde steden, het bevorderen van kennis over gezondheid, etc. Deze investeringen vallen uiteraard buiten het van de volksgezondheid, reden voor de Wereldgezondheidsorganisatie om te spreken van een health in all policies strategie.

4. Besmettelijke ziekten vormen de belangrijkste bedreiging voor de volksgezondheid. Ook dat is niet het geval. In de meeste landen zijn ze verantwoordelijk voor hoogstens 15% van ziektes en ongemak – 85 % hangt samen met niet-besmettelijke ziektes (kankers, hartkwalen), en met ongezonde leefstijlen (met name roken). De corona-pandemie zorgt voor een tijdelijke verhoging van het aandeel van besmettelijke ziektes in de totale ziektelast, maar het effect ervan zal, als bij alle pandemieën, van betrekkelijk korte duur zijn.

5. De wijze waarop de staat de pandemie bestrijdt geeft blijk van de vooruitgang in de medische wetenschap. Niets is minder waar. Het belangrijkste wapen is een vorm van ruimtelijk beleid: het vermijden van intermenselijke contacten om zo de overdracht van het virus te bemoeilijken. Quarantaine is een van de middelen om dat te bereiken, gedwongen thuis blijven, het op slot doen van openbare voorzieningen, en het sluiten van alle andere gelegenheden waar mensen bij elkaar komen een ander. Deze niet-medische strategieën worden al vele eeuwen in praktijk gebracht. In dit opzicht hebben we in tenminste vierhonderd jaar geen enkele vooruitgang geboekt – de geneeskunde staat machteloos en komt niet verder dan het afgeven van de boodschap dat ieder mens tot nader order een wandelende container vol besmettelijk gif is, en ook zijn medemens als zodanig op moet vatten: we moeten uit elkaars buurt blijven. Er is geen alternatief.

6. Corona zal de volksgezondheid blijvend veranderen. Dat is heel zeker niet het geval. Zodra de pandemie is uitgewoed – dat kan zonder vaccins jaren duren en gaat met vaccins veel sneller, maar geen enkele pandemie is voor eeuwig – keren oude patronen terug. En dat ligt ook voor de hand: mensen zijn er niet op gebouwd om elkaar als gifbelten te beschouwen.

7. Ten slotte: corona vraagt om een grotere rol van ziekenhuizen in het gezondheidsstelsel. Ook dat is niet het geval. Het vraagt om het opruimen van bottlenecks, en de belangrijkste daarvan is het gebrek aan gekwalificeerd personeel voor de intensive care units. Het gebruik van sporthallen en tijdelijke noodvoorzieningen laat zien dat de ruimtelijke benodigdheden zich wel laten organiseren – het is vermoedelijk verstandig om die buiten de ziekenhuizen te zoeken, bijvoorbeeld in tijdelijk lege hotels (een oplossing die in Berlijn onderzocht is). Voor structurele veranderingen in de rol van ziekenhuizen geeft corona geen aanleiding.

Op termijn belooft het effect van corona, afgezien van de aanzienlijke aantallen slachtoffers die het virus maakte, toch heel gering te zijn. Vergeleken bij andere besmettelijke ziektes was corona betrekkelijk mild, zij het veel erger met een gewone, zware griep. Zolang overheden de oorzaken van dit type pandemie: de houden van dieren op industriële, massale schaal, ongemoeid laten is het denkbaar dat zich ooit een veel ernstiger pandemie aandient. Ook die zal geen fundamentele wijzigingen in het gezondheidsstelsel vragen – maar wel om een andere wijze van crisisbestrijding, zeker in Nederland. Eigenlijk is een analyse van de Nederlandse aanpak interessanter dan een verhandeling over opvattingen en misvattingen over de volksgezondheid en hoe die zich met corona verhoudt. Echter zou die om een exposé vragen waarin politiek en governance een grote rol spelen, en waarin aandacht zou worden gevraagd voor de teloorgang van de idealen van de Verlichting, waaruit de open, democratische samenleving is voortgekomen. Die vroegen om het koesteren van het publieke domein (waaronder de omgeving), en om een staat die over de middelen, de kennis en de kunde beschikt om bij crises de leiding te nemen (in plaats van zichzelf uit te leveren aan private marktpartijen en, in dit geval, de medische wereld met haar eigenaardigheden en belangen). Een dergelijke analyse zou aannemelijk maken waarom onderzoek naar de gezondheidseffecten van het gevoerde beleid vermoedelijk achterwege zal blijven, zodat we denkelijk niet te weten komen wat de oorzaken zijn van de frappante verschillen met Duitsland. Een dergelijke analyse valt nochtans buiten het bestek van deze korte inleiding.

Het boek ‘De Wereld van De Stad’ is verkrijgbaar in de bookshop van Omgevingsweb.