Model C als bedoeld in artikel 2.1, vierde lid

De aanvraag ter verkrijging van een ontheffing als bedoeld in artikel 35 van de Alcoholwet bevat ten minste de volgende elementen.

• 1.

  Persoonlijke gegevens van de aanvrager:

  • a.

    Naam en voornamen:

  • b.

    Straatnaam en huisnummer:

  • c.

    Postcode en plaatsnaam:

  • d.

    Telefoonnummer:

  • e.

    Geboortedatum:

  • f.

    Geboorteplaats:

• 2.

  Omschrijving van de locatie waar en de gelegenheid waarbij de aanvrager voornemens is zwak-alcoholhoudende drank te verstrekken:

  Locatie:

  Gelegenheid:

  • □.

    Het betreft een bijzondere gelegenheid van zeer tijdelijke aard voor een aaneengesloten periode van ten hoogste twaalf dagen.

• 3.

  Voor welke dagen en welke tijdstippen wordt de ontheffing gevraagd?

  .. .. dag, datum,van .. .. uur tot .. .. uur.

  .. .. dag, datum,van .. .. uur tot .. .. uur.

  .. .. dag, datum,van .. .. uur tot .. .. uur.

  .. .. dag, datum,van .. .. uur tot .. .. uur.

  .. .. dag, datum,van .. .. uur tot .. .. uur.

  .. .. dag, datum,van .. .. uur tot .. .. uur.

  .. .. dag, datum,van .. .. uur tot .. .. uur.

  .. .. dag, datum,van .. .. uur tot .. .. uur.

  .. .. dag, datum,van .. .. uur tot .. .. uur.

  .. .. dag, datum,van .. .. uur tot .. .. uur.

  .. .. dag, datum,van .. .. uur tot .. .. uur.

  .. .. dag, datum,van .. .. uur tot .. .. uur.

• 4.

  Persoonlijke gegevens van degene(n) onder wiens onmiddellijke leiding de verstrekking van zwak-alcoholhoudende drank zal plaatsvinden:

  Verantwoordelijke 1

  • a.

    Naam en voornamen:

  • b.

    Straatnaam en huisnummer:

  • c.

    Postcode en plaatsnaam:

  • d.

    Telefoonnummer:

  • e.

    Geboortedatum:

  • f.

    Geboorteplaats:

  • □.

    heeft de leeftijd van eenentwintig jaar bereikt.

  • □.

    is niet in enig opzicht van slecht levensgedrag.

  Verantwoordelijke 2

  • a.

    Naam en voornamen:

  • b.

    Straatnaam en huisnummer:

  • c.

    Postcode en plaatsnaam:

  • d.

    Telefoonnummer:

  • e.

    Geboortedatum:

  • f.

    Geboorteplaats:

  • □.

    heeft de leeftijd van eenentwintig jaar bereikt.

  • □.

    is niet in enig opzicht van slecht levensgedrag.

• 5.

  Terugkerend evenement

  • □.

    Het betreft een jaarlijks terugkerende identieke bijzondere gelegenheid van zeer tijdelijke aard

  • □.

    De verstrekking van zwak-alcoholhoudende drank geschiedt telkenmale onder onmiddellijke leiding van dezelfde persoon of personen als hierboven genoemd.

Aldus naar waarheid ingevuld op datum, te woonplaats, land.