Menu

Filter op
content
Omgevingsweb

Model A als bedoeld in artikel 2.1, tweede lid

De aanvraag ter verkrijging van een vergunning op grond van artikel 3 van de Alcoholwet voor het uitoefenen van een horecabedrijf of slijtersbedrijf door natuurlijke personen of rechtspersonen, met uitzondering van een paracommerciële rechtspersoon als genoemd in artikel 1 van de Alcoholwet, bevat de volgende elementen.

  • 1.

    De vergunning wordt aangevraagd voor de uitoefening van

    • □.

      het horecabedrijf

    • □.

      het slijtersbedrijf

  • 2.

    Ondernemingsvorm

    • □.

      Natuurlijk(e) persoon/personen

    • □.

      Rechtspersoon/rechtspersonen

    Kvk-nummer of vestigingsnummer:

    Indien er sprake is van een rechtspersoon, de handelsnaam invullen:

  • 3.

    Natuurlijk(e) persoon/personen

    Ondernemer 1:

    • a.

      Naam en voornamen:

    • b.

      Straatnaam en huisnummer:

    • c.

      Postcode en plaatsnaam:

    • d.

      Telefoonnummer:

    • e.

      Geboortedatum:

    • f.

      Geboorteplaats:

    • □.

      Ondernemer I beschikt over een verklaring sociale hygiëne.

    • □.

      Ondernemer I verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Dit wordt door de vergunninghouder bevestigd in een schriftelijke verklaring.

    Ondernemer 2:

    • a.

      Naam en voornamen:

    • b.

      Straatnaam en huisnummer:

    • c.

      Postcode en plaatsnaam:

    • d.

      Telefoonnummer:

    • e.

      Geboortedatum:

    • f.

      Geboorteplaats:

    • □.

      Ondernemer 2 beschikt over een verklaring sociale hygiëne.

    • □.

      Ondernemer 2 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Dit wordt door de vergunninghouder bevestigd in een schriftelijke verklaring.

  • 4.

    Rechtspersoon/rechtspersonen

    Rechtspersoon A:

    • a.

      Naam:

    • b.

      Vestigingsplaats:

    Rechtspersoon B:

    • a.

      Naam:

    • b.

      Vestigingsplaats:

  • 5.

    Namen van de bestuursleden van de rechtspersoon/rechtspersonen

    Bestuurslid 1:

    • a.

      Naam en voornamen:

    • b.

      Straatnaam en huisnummer:

    • c.

      Postcode en plaatsnaam:

    • d.

      Telefoonnummer:

    • e.

      Geboortedatum:

    • f.

      Geboorteplaats:

    • □.

      Bestuurslid 1 beschikt over een verklaring sociale hygiëne.

    • □.

      Bestuurslid 1 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Dit wordt door de vergunninghouder bevestigd in een schriftelijke verklaring.

    Bestuurslid 2:

    • a.

      Naam en voornamen:

    • b.

      Straatnaam en huisnummer:

    • c.

      Postcode en plaatsnaam:

    • d.

      Telefoonnummer:

    • e.

      Geboortedatum:

    • f.

      Geboorteplaats:

    • □.

      Bestuurslid 2 beschikt over een verklaring sociale hygiëne.

    • □.

      Bestuurslid 2 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Dit wordt door de vergunninghouder bevestigd in een schriftelijke verklaring.

  • 6.

    Adres van de inrichting waarvoor de vergunning moet gelden

    • a.

      Straatnaam en huisnummer:

    • b.

      Postcode en plaatsnaam:

  • 7.

    Omschrijving van de tot de inrichting behorende lokaliteiten, terrassen of slijtlokaliteiten waarvoor de vergunning moet gelden

    Plaats in de inrichting, eventuele benaming en oppervlakte in m2

  • 8.

    De aanvraag heeft betrekking op:

    • □.

      De vestiging van een nieuw bedrijf

    • □.

      De overname van een bestaand bedrijf

    • □.

      Een wijziging van de ondernemingsvorm

    • □.

      Andere omstandigheden, namelijk:

  • 9.

    Is de inrichting voor het publiek geopend?

    • □.

      Ja

    • □.

      Nee

Aldus naar waarheid ingevuld op datum, te woonplaats, land.

Op grond van artikel 29, tweede lid, van de Alcoholwet, hoort bij deze vergunning een aanhangsel waarop de leidinggevenden van het horecabedrijf of slijtersbedrijf staan vermeld. Ten aanzien van een leidinggevende bij wie sprake is van een situatie als bedoeld in artikel 8, vierde lid, van de Alcoholwet, maakt de burgemeester daaromtrent een aantekening. Dit aanhangsel wordt gewijzigd bij toevoeging of wijziging van leidinggevenden. Voor het aanmelden van een leidinggevende wordt verwezen naar de bijlage behorende bij Model A.

Bijlage behorende bij Model A

Verklaring van een leidinggevende werkzaam in de inrichting

  • 1.

    Deze bijlage behoort bij een aanvraag ter verkrijging van een vergunning voor de uitoefening van:

    • □.

      het horecabedrijf

    • □.

      het slijtersbedrijf

  • 2.

    Gegevens van de inrichting waarvoor de vergunning geldt:

    • a.

      Naam:

    • b.

      Straatnaam en huisnummer:

    • c.

      Postcode en plaatsnaam:

  • 3.

    Persoonlijke gegevens

    • a.

      Naam en voornamen:

    • b.

      Straatnaam en huisnummer:

    • c.

      Postcode en plaatsnaam:

    • d.

      Telefoonnummer:

    • e.

      Geboortedatum:

    • f.

      Geboorteplaats:

    • □.

      beschikt over een verklaring sociale hygiëne

    Verklaart leiding te geven aan de uitoefening van het bedrijf met ingang van:

    Is in loondienst

    • □.

      Ja

    • □.

      Nee

      Is .. .. uren per week werkzaam in de inrichting.

Aldus naar waarheid ingevuld op datum, te woonplaats, land.

Informatie geldend op 14-06-2023

Regelgeving die op dit bijlage is gebaseerd (gedelegeerde regelgeving)

Geen

Beleidsregels en circulaires die dit bijlage als wettelijke bevoegdheid hebben

Geen

Artikelen of vergelijkbare tekst die verwijzen naar dit bijlage

  1. Alcoholregeling
    artikel: 2.1

Overzicht van wijzigingen voor dit bijlage

(14-06-2023)

Ontstaansbron

Inwerkingtreding

Datum van inwerking- treding

Terugwerkende kracht

Betreft

Ondertekening

Bekendmaking

Kamerstukken

Ondertekening

Bekendmaking

Opmerking

01-11-2022

wijziging

21-10-2022

Stcrt. 2022, 28792

21-10-2022

Stcrt. 2022, 28792

01-07-2021

nieuw

08-06-2021

Stcrt. 2021, 30032

08-06-2021

Stcrt. 2021, 30032