Model A als bedoeld in artikel 2.1, tweede lid

De aanvraag ter verkrijging van een vergunning op grond van artikel 3 van de Alcoholwet voor het uitoefenen van een horecabedrijf of slijtersbedrijf door natuurlijke personen of rechtspersonen, met uitzondering van een paracommerciële rechtspersoon als genoemd in artikel 1 van de Alcoholwet, bevat de volgende elementen.

• 1.

  De vergunning wordt aangevraagd voor de uitoefening van

  • □.

    het horecabedrijf

  • □.

    het slijtersbedrijf

• 2.

  Ondernemingsvorm

  • □.

    Natuurlijk(e) persoon/personen

  • □.

    Rechtspersoon/rechtspersonen

  Kvk-nummer of vestigingsnummer:

  Indien er sprake is van een rechtspersoon, de handelsnaam invullen:

• 3.

  Natuurlijk(e) persoon/personen

  Ondernemer 1:

  • a.

    Naam en voornamen:

  • b.

    Straatnaam en huisnummer:

  • c.

    Postcode en plaatsnaam:

  • d.

    Telefoonnummer:

  • e.

    Geboortedatum:

  • f.

    Geboorteplaats:

  • □.

    Ondernemer I beschikt over een verklaring sociale hygiëne.

  • □.

    Ondernemer I verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Dit wordt door de vergunninghouder bevestigd in een schriftelijke verklaring.

  Ondernemer 2:

  • a.

    Naam en voornamen:

  • b.

    Straatnaam en huisnummer:

  • c.

    Postcode en plaatsnaam:

  • d.

    Telefoonnummer:

  • e.

    Geboortedatum:

  • f.

    Geboorteplaats:

  • □.

    Ondernemer 2 beschikt over een verklaring sociale hygiëne.

  • □.

    Ondernemer 2 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Dit wordt door de vergunninghouder bevestigd in een schriftelijke verklaring.

• 4.

  Rechtspersoon/rechtspersonen

  Rechtspersoon A:

  • a.

    Naam:

  • b.

    Vestigingsplaats:

  Rechtspersoon B:

  • a.

    Naam:

  • b.

    Vestigingsplaats:

• 5.

  Namen van de bestuursleden van de rechtspersoon/rechtspersonen

  Bestuurslid 1:

  • a.

    Naam en voornamen:

  • b.

    Straatnaam en huisnummer:

  • c.

    Postcode en plaatsnaam:

  • d.

    Telefoonnummer:

  • e.

    Geboortedatum:

  • f.

    Geboorteplaats:

  • □.

    Bestuurslid 1 beschikt over een verklaring sociale hygiëne.

  • □.

    Bestuurslid 1 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Dit wordt door de vergunninghouder bevestigd in een schriftelijke verklaring.

  Bestuurslid 2:

  • a.

    Naam en voornamen:

  • b.

    Straatnaam en huisnummer:

  • c.

    Postcode en plaatsnaam:

  • d.

    Telefoonnummer:

  • e.

    Geboortedatum:

  • f.

    Geboorteplaats:

  • □.

    Bestuurslid 2 beschikt over een verklaring sociale hygiëne.

  • □.

    Bestuurslid 2 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Dit wordt door de vergunninghouder bevestigd in een schriftelijke verklaring.

• 6.

  Adres van de inrichting waarvoor de vergunning moet gelden

  • a.

    Straatnaam en huisnummer:

  • b.

    Postcode en plaatsnaam:

• 7.

  Omschrijving van de tot de inrichting behorende lokaliteiten, terrassen of slijtlokaliteiten waarvoor de vergunning moet gelden

  Plaats in de inrichting, eventuele benaming en oppervlakte in m²

  • a.

  • b.

  • c.

  • d.

  • □.

    De inrichting voldoet aan de eisen als genoemd in artikel 10 van de Alcoholwet en artikel 1.2 van de Alcoholregeling.

• 8.

  De aanvraag heeft betrekking op:

  • □.

    De vestiging van een nieuw bedrijf

  • □.

    De overname van een bestaand bedrijf

  • □.

    Een wijziging van de ondernemingsvorm

  • □.

    Andere omstandigheden, namelijk:

• 9.

  Is de inrichting voor het publiek geopend?

  • □.

    Ja

  • □.

    Nee

Aldus naar waarheid ingevuld op datum, te woonplaats, land.

Op grond van artikel 29, tweede lid, van de Alcoholwet, hoort bij deze vergunning een aanhangsel waarop de leidinggevenden van het horecabedrijf of slijtersbedrijf staan vermeld. Ten aanzien van een leidinggevende bij wie sprake is van een situatie als bedoeld in artikel 8, vierde lid, van de Alcoholwet, maakt de burgemeester daaromtrent een aantekening. Dit aanhangsel wordt gewijzigd bij toevoeging of wijziging van leidinggevenden. Voor het aanmelden van een leidinggevende wordt verwezen naar de bijlage behorende bij Model A.